2024년 2월, 대한민국 정부는 '의대 정원 2000명 확대 및 필수의료 패키지'를 발표했다. 그 목적은 '필수 의료와 지방 의료를 살리기 위함'이라 밝혔다. 이러한 의료 개혁 혹은 의료 사태에 대한 전공의들의 반응은 단체 사직이었다.
그로부터 약 3달이 지난 현재, 수련병원들은 적자로 인한 다발적 파산 위기에 놓이게 되었고 환자들의 고통은 나날이 커지고 있다.
이에 대해 현재까지 정부측에서는 '2000명 증원 고수'를, 의사 측에서는 '원점 재논의와 수가 개선'을 주장하는 중이다. 국민들 또한 누군가는 정부 편을, 누군가는 의사편을 들고 있으며, 또 다른 누군가는 그 중간지점에서 타협을 봐야 한다 주장한다.
그렇다면 이 사태의 본질은 무엇일까. 지금 중요한 것이 과연 정부의 주장처럼 의사의 숫자일까? 아니면 의사들의 주장처럼 저수가의 개선일까?
나는 지금 가장 중요한 것은 둘 다 아니라고 생각한다. 현 사태의 가장 큰 문제는 우리나라가 추구하려는 의료의 방향성에 대한 합의가 이루어지지 않았다는 것이다. 애초에 논의조차 된 적이 있는가 의문스럽다.
꽤나 긴 글이 되겠지만, 결론은 다음과 같다.
"환자를 살리는 건 의료인이지만 누구를 살릴지, 몇 명을 살릴지 결정하는건 국민이다"
# 의료 체계의 이해
우선 문제를 파악하기 위해선 의료시스템에 대해 이해가 필요하다.
크게 두 가지를 알아둘 필요가 있겠다.
- 진료비의 지급 방식
- 건강보험제도와 급여/비급여란?
1) 진료비의 지급 방식
진료비의 지급(책정) 방식은 크게 4가지로 행위별수가제, 포괄수가제, 인두제, 총액계약제가 있다. 아주 간단히 설명하자면 행위별 수가제는 모든 의료 행위(진단, 검사, 처치 등) 하나하나에 대해 금액을 측정하는 것이다.
총액계약제는 정반대로 어떤 행위를 하든 상관없이 정해진 금액을 1년단위로 지급하는 제도이다. 포괄수가제와 인두제는 그 사이 정도로 생각하고, 자세한 내용은 궁금하다면 따로 찾아보길 바란다.
행위별 수가제는 공급자, 즉 의사가 적극적으로 의료행위를 하게끔 유도한다. 많은 행위를 할수록 많은 보상이 생기기 때문이다. 그러므로 과소진료보다는 과잉진료의 문제에 쉽게 노출된다.
반대로 총액계약제는 공급자가 의료행위를 소극적으로 하게끔 유도한다. 의료행위의 횟수와 상관없이 제공받은 금액이 동일하기 때문이다. 그러므로 과잉진료보다는 과소진료의 문제에 쉽게 노출된다.
현재 우리나라는 행위별 수가제를 기본으로 하며 일부 포괄수가제를 적용하고 있다. 즉, 우리나라는 의사들이 적극적으로 진료에 임하며 의료 접근성을 높이고 위험을 감수한다는 장점을 가진 반면 이익을 위해 과도하게 진료하게 되는 단점을 가지고 있다.
우리나라에서 과잉진료, 3분 진료는 언급되지만 과소진료나 불성실함 등이 지적받는 경우는 잘 없는 이유이다.
2) 건강보험제도와 급여/비급여
우리나라 국민은 의무적으로 건강보험에 가입해야한다. 2024년 현재 우리나라 국민들은 직장인 가입자 기준, 소득의 7.09%를 건강보험료로 지불한다. 대신 환자는 병원에서 진료비의 일부만을 부담하며 (경증 기준 30%) 나머지 금액은 국가에서 거둬들인 건강보험이 대신 지불한다.
이때, 건강보험이 보장하는 의료행위의 대상은 '급여'에 해당하는 행위만이다. 그리고 급여에 해당한 행위는 가격이 정해져 있는데, 이를 '수가'라고 한다. 일반적으로 생명과 직결되거나 중요하다고 생각되는 행위는 급여 항목에 지정된 경우가 많다.
우리나라에서는 이러한 급여에 해당하는 행위들을 국민들에게 싸게 제공하기 위한 목적으로 수가를 상당히 낮게 책정하고 있다. 많은 급여항목의 수가가 진료행위의 원가(재료비 등)조차 보전해주지 못하는 정도이다.
반대로 상대적으로 생명과 직결되지는 않거나(미용레이저, 라식, 내시경 할때 시행하는 유도수면 등) 너무 비싼 금액으로 인해 국가에서 보장해 주기 어려운 경우엔(희귀 질환 약, 신약 등) '비급여'에 해당하게 된다.
비급여항목은 수가와 관계가 없다. 애초에 보장 대상이 아니기 때문이다. 환자는 비급여 항목에 대해서는 100% 본인 부담으로 비용을 지불해야한다.
오해 없길 바란다. 비급여라고 해서 필요가 없는 의료 행위라 할 수는 없다. 수많은 사람이 수면 없이는 내시경을 받지 못한다는 것을 생각하자(유도수면은 비급여이다). 상식적으로도 애초에 필요 없는 행위였다면 법적으로 금지를 시켰을 것이다.
덧붙여 급여 항목의 수가가 매우 낮음에도 병원을 유지시키고 의사가 월급을 받을 수 있는 이유는 (혹은 개업을 했다면 돈을 벌 수 있는 이유는) 이러한 비급여 항목의 존재 때문이다. 우리나라의 의료체계는 이를 전제로 돌아가고 있었다.
# 당신이라면 누구를 죽일 것인가?
환기할 겸 몇 가지 흥미로운 질문들을 해보겠다.
달리는 기차의 제동장치가 고장 난 상황. 한쪽 선로에는 5명의 인부가 있고 다른 한 쪽 선로에는 1명의 인부가 있다. 당신이 선로변경 레버를 당기면 5명을 살릴 수 있지만 1명이 죽는다. 반대로 가만히 두면 5명이 죽는다. 당신은 레버를 당길 것인가? (사고 실험으로 유명한 '트롤리 딜레마'의 내용이다)
다른 상황도 생각해 보자.
1명의 건강한 어린아이와 1명의 병든 노인이 있다면 당신은 누구를 살릴 것인가?
혹시 어린아이를 살려야 한다 생각했는가?
그렇다면 노인이 2명이라면? 10명이라면? 100명이라면?
# 당신은 얼마까지 남을 위해 지불할 수 있는가?
이번엔 다른 상황을 제시해 보겠다.
당신이 가진 500원을 기차 바퀴에 던지면 기차가 멈춰서, 죽을 예정이던 5명을 살릴 수 있다고 가정하자. 500원을 던질 것인가?
그 정도야 당연하다고?
좋다.
이번엔 당신의 월급의 10%를 지불하면 선로를 정비하여 5명을 살릴 수 있다고 한다. 지불할 의향이 있는가?
좋다.
그런데 선로는 매달 고장이 난다. 매달 당신 월급의 10%를 지불하면 매달 5명을 살릴 수 있다. 지불할 의향이 있는가?
좋다.
그런데 선로가 더 늘어나 세 개가 되었다. 매달 당신 월급의 30%를 지불하면 매달 15명을 살릴 수 있다. 지불할 의향이 있는가?
좋다.
이럴 수가. 이번엔 선로가 10배 더 늘었다! 선로에는 사람이 150명이다. 당신의 월급 전부를 쓴다고 한들 50명까지 살릴 수 있고 최소 100명이 죽는다.
당신에게 묻겠다. 당신은 당신의 돈을 얼마까지 써서 몇 명을 살릴 것인가? 그리고 죽어야 하는 사람과 살릴 사람을 어떤 기준으로 택할 것인가?
# 의료에 대입한다면..
이번에 당신은 작은 소국, [훈수맨나라]의 정책 결정자이다. 이 나라의 경제 활동이 가능한 국민들은 매달 소득의 5%를 건강보험료로 지불한다.
매달 1억의 건강보험료가 생긴다. 그 돈으로 감기 의심 환자가 1만 명 진료를 볼 수 있다. 혹은 1천 명의 환자가 건강검진을 받을 수 있다. 혹은 교통사고를 당한 10명을 살리고 치료할 수 있다. 혹은 초희귀 난치병을 앓고 있는 5살 아이에게 1억짜리 효과 입증된 신약을 먹일 수 있다. (어디까지나 가정법임을 감안 바란다).
당신은 어떤 결정을 할 것인가?
좋다. 10명의 교통사고 환자를 살리기로 해보자. 그로 인해 1만 명의 감기 환자는 진료를 받지 못해 큰 불편함을 겪었고 그중 1명은 폐렴 진단이 늦어져 사망했다. 암 검진을 받지 못해 말기암으로 진행된 환자가 5명 생겼다. 난치병 아이는 하늘나라에 갔다.
이 상황이 안타까운 당신. 이번에는 모두를 살리기로 한다. 필요한 돈은 4억이 됐다. 국민들은 소득의 20%를 건강보험료로 지불하게 됐다. 건강한 사람을 중심으로 불만이 터져 나온다. "나는 1년에 병원 한번 안 가는데 내 돈을 20%나 떼어 간다고?"
다행히 불만의 목소리를 잠재웠다고 해보자. 그런데 20년 뒤, 훈수맨나라에 지속된 저출산의 여파로 생산 가능 인구는 절반이 되었다. 이제는 소득의 40%를 건강보험료로 지불해야 한다.
이제는 여기저기서 여러 목소리가 나온다. "건강보험료 좀 줄이자! 돈 번거 다 떼가네"/"사람이 돈보다 소중한데 그 돈 내는 게 아까워? 나쁜 놈들"/"아픈 건 노인이고 돈 내는 건 청년인데 저출산 시대에 이게 말이 돼?"/"감기는 전액 자기돈 내고 진료 보는 게 맞지 않나"/"감기인 줄 알고 방치했다 폐렴으로 죽기도 하는데 무슨 말이야?"...
# 한국 의료가 최고였던 이유
최근 한국에서 화두가 됐던 것이 국민연금이다. 국민연금은 일하는 청년들의 돈으로 노인들의 노후를 보장하는 구조로 되어있다. 출산율의 추락 이전에는, 충분한 수의 젊은 인구가 적은 부담으로 노인들을 부양할 수 있었다.
하지만 출산율이 0점대로 박살 난 지금, 국민연금은 존폐의 기로에 서있으며 수많은 논란을 낳고 있다.
그런데 우리나라의 의료 체계도 구조적으로 동일하다. 돈 버는 사람이 건강보험료를 낸다. 의료는 모두가 이용하지만 주 이용층은 당연히 노인 및 비생산인구이다.
한국의 의료가 최고였던 것도 근본적으로는 인구 구조가 과거에는 매우 좋았던 덕분이다. 물론 의료시스템과 의료진의 노력 덕분이기도 하지만.
그러나 저출산 고령화와 생산인구의 감소는 이미 현실이다. 아니, 우리나라가 세계에서 가장 심각하다. 아직 잘 느끼지 못하겠지만, 전 세계적인 자랑이었던 우리나라 최고의 의료는 우리 손을 이미 떠났다.
그럼에도 불구하고 우리가 할 수 있는 것은 어떻게 최선을 유지할 것인지를 고민하는 것이다. 그런데 우리에게 최선이라 함은 무엇인가?
# 어떤 선택을 할 것인가?
우선 이 글은 세 가지를 전제로 하겠다.
1. 우리나라는 저출산으로 인해 생산 인구가 줄어들 것이다. 따라서 지금 현행 의료 체계를 변함없이 유지해도 생산인구 또는 미래세대의 의료비 부담률이 증가할 것이다.
2. 의사는 인간의 본성을 가진 그냥 사람이다. 극소수를 제외한다면, 오직 사명감만으로 가득 찬 위인도 아니고 돈 하나밖에 모르는 미친 돈벌레도 아니다.
3. 생명과 직결되지 않은 의료행위는 공급이 증가하면 수요도 증가한다. 반면 생명과 직결된 과는 공급과 수요가 큰 상관관계가 없다. 예를 들어, 5분 거리에 병원이 있으면 1시간 거리에 병원이 있을 때 보다 비염 진료를 많이 볼 것이다. 그러나 뇌출혈로 쓰러지면 병원이 어디에 있든 찾아갈 것이다.
이를 전제로 하고, 우리의 선택은 크게 두 가지로 나눌 수 있다.
1. 의료 체계 자체를 완전히 바꿔버리는 선택
2. 의료 체계를 유지하는 선택
[1. 의료 체계 자체를 완전히 바꿔버리는 선택]
이는 아래의 선택지 중에서 고르게 된다.
1) 총액계약제 혹은 인두제
2) 의료 민영화
위의 경우에는 건강보험 제도의 존속 가능성을 걱정하지 않아도 되게 된다. 1)은 의료비 자체를 국가적으로 통제해 버릴 수 있고 2)는 돈 있는 사람만 본인 부담으로 의료비를 지불하기 때문이다.
그리고 이 경우 의사 수의 증원은 필연적이다. 1)은 앞서 말했듯 과소 진료를 유도하기 때문에, 행위별 수가제에 비해 훨씬 많은 의사를 필요로 하기 때문이다. 2)는 반대로 철저한 자유 시장에 맡기는 제도이므로, 충분한 경쟁을 유도하기 위해 많은 의사수가 필요하게 된다.
그리고 1)의 경우 의사의 공무원화를 뜻한다. 이는 불가피한 의료의 질 하락을 야기하게 된다. 군 병원/보건소의 진료와 일반 병원의 진료의 차이를 생각해 보면 쉽게 이해할 수 있을 것이다. 또한 의사의 수입은 현재보다 크게 감소할 것이다.
2)의 경우 국가 보험이 아닌 사보험을 가입하게 될 것이다. 돈 많은 자는 지금보다 훨씬 좋은 의료를 빠르게 받을 수 있고 가난한 자는 진료를 받지 못하거나 질 낮은 의료를 제공받을 것이다. 의사는 인터넷 강사처럼 누군가는 스타 의사가 되어 수백억의 연봉을 받을 것이고 누군가는 입에 풀칠하는 정도의 수입을 올리게 될 것이다.
[2. 의료 체계를 유지하는 선택]
이는 현재의 건강보험 제도와 행위별 수가제를 지속하는 선택이다. 이 경우 현재 언급되고 있는 다양한 경우의 수가 무엇을 의미하는지를 따져 보아야 한다.
- 의사 수의 증가
예를 들어, 현재 10% 의사가 *필수 의료에서 일을 하고 있다면, 2000명을 늘렸을 때는 대략 200명은 필수 의료에서 일을 하게 될 것이고 1800명이 비필수의료에서 일하게 될 것이다.
앞선 전제 3에서 말했듯 비필수의료는 공급이 수요를 증가시킨다. 그리고 필수 의료인의 증가는 채우지 못했던 수요를 채우게 된다. 결과적으로 필수/비필수 의료에서 모두 의료비가 증가한다. 현재 우리나라는 필수과가 기피과이므로, 비필수 의료비의 상승이 더 클 것이라 예상된다.
덧붙여 의사 수의 증가는 의사 수입을 감소시킨다.
(*일부 의사들은 필수가 아닌 의료는 없다며 해당 단어 사용을 반대한다고 들었다. 하지만 본 글에서는 이해의 편의를 위해 사용하도록 하겠다. 양해 바란다.)
- 필수 의료의 수가 개선
의사 배분을 조정하는 방책이다. 필수 의료 수가를 개선하면 해당 과의 의사를 병원에서 더 적극적으로 채용할 것이고, 이는 비필수과에서 필수과로 의사를 가져오는 역할을 한다. 수가가 올랐으므로 의료비도 증가하게 된다. 필수과에 대한 의사들의 선호도는 증가하게 된다.
덧붙여 수가의 개선은 의사 수입을 증가시킨다.
- 경증 의료의 본인 부담률 증가
본인 부담률이 30% 일 때는, 1만 원짜리 진료를 보면 3천 원을 환자가, 7천 원을 건강보험이 부담한다. 이를 만일 50%로 증가시킨다면 5천 원을 환자가, 5천원을 건강보험이 부담한다. 경증 의료는 부담 비용이 증가하면 수요가 감소한다. 따라서 의료비는 감소하게 된다.
덧붙여 수요가 감소했으므로 의사 수입은 감소한다.
- 지방 의료원 설립
지방 의료가 수도권과 격차가 나는 이유는 너무나 저명하다. 환자도, 의료인도 수도권을 선호하기 때문이다. 지방의 경제와 인구가 무너지는 현 세태에서 병원이 알아서 살아남는다는 것은 불가능하다.
지방 의료원의 설립은 그럼에도 불구하고 병원을 유지시키겠다는 것이므로, 이는 비용이다. 따라서 의료비는 증가하게 된다. (의사, 간호사 등의 의료인뿐만 아니라 모든 병원 내 인력이 수도권에 비해 더 좋은 조건을 요구할 것이기 때문)
따라서 의사 수입은 증가한다.
- 의료 소송 리스크 감소
필수 의료가 상대적으로 소송에 대한 리스크가 크므로, 이를 감소시켜 주면 필수 의료 행위의 공급이 증가한다. 수가 조정과 유사하게 의사 배분 조정의 기능이 있다. 적극적으로 의료행위를 하게 되므로 의료비는 증가한다.
소송 비용의 감소로 의사의 기대 수입은 증가한다.
이 외에도 언급하지 않은 것들이 있겠지만 접근방법은 동일하다. 의료의 수요와 공급을 어떤 분야에 어떤 식으로 변화시키게 되는지? 의료비는 어떻게 될 것인지? 를 생각해 보자.
# 결론
나는 대단한 전문가도, 정책 결정자도 아니다. 그러므로 무엇이 맞다고 결론 내릴 주체자가 되지 못한다. 그럼에도 불구하고 현재 전례 없는 사태 속에서 정부, 의사, 국민 모두 합리적인 사고를 했으면 하는 바람에서 본 글을 쓰게 되었다.
모든 사람을 살리는 것은 불가능한 것이 현실이라면 누구를 살릴 것이고 누구를 죽일 것인가? 필수의료를 위해 비필수의료는 얼마나 희생할 수 있는가? 반대로 비필수의료를 위해 누구를 죽일 것인가?
각 분야의 공급은 얼마나 부족하며 얼마나 충족시킬 여력이 있는가? 의료비의 증가는 어디까지 용인 가능한가? 내 건강을 위해 혹은 삶의 질을 위해 아직 투표권이 없는 미래 세대에게 빚을 지운다면, 어디까지 용인 가능한가?
이러한 물음에 대한 고민 없이는 그 어떤 정책도 옳은 방향으로 갈 수 없다. 그리고 이 나라의 주권을 가진 것은 정치인도 의사도 아닌 국민이다. 국민의 목소리가 정치를 만들고 정치에 의해 의료가 결정된다. 우리 모두가 고민하고 사회적인 합의를 만들어야 하는 시기이다.
다시 한번 강조한다.
환자를 살리는 건 의료인이지만 누구를 살릴지, 몇 명을 살릴지 결정하는 건 국민이다.